患者基本信息

姓名：李明（化名）

性别：男

年龄：45岁

职业：教师

入院日期：2023年10月12日

会诊时间：2023年10月15日

主诉

反复胸闷、气短伴心悸3个月，加重1周。

现病史

患者自述3个月前无明显诱因出现胸闷、气短症状，活动后加重，休息后可缓解。近一周来上述症状加重，并伴有心悸，夜间睡眠困难，偶有头晕现象。既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。吸烟史20年，每日约10支；饮酒史10年，偶尔少量饮用白酒。

既往史

无重大疾病史，无手术史，无药物过敏史。

家族史

父亲60岁时因冠心病去世，母亲健在，无类似病史。

体格检查

体温：36.8℃

脉搏：92次/分

呼吸：20次/分

血压：130/85 mmHg

一般情况尚可，神志清楚，精神欠佳。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心界不大，心率92次/分，律齐，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期杂音。腹部柔软，无压痛，肝脾未触及肿大。四肢无水肿，皮肤无黄染。

辅助检查

1. 心电图：窦性心律，ST-T改变。

2. 血常规：WBC 7.8×10⁹/L，Hb 140 g/L，PLT 210×10⁹/L。

3. 肌钙蛋白I：正常范围。

4. 超声心动图：左室舒张功能减退，EF值65%。

初步诊断

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病？

2. 心功能不全（NYHA分级II级）。

会诊讨论

参与本次会诊的医生包括心血管内科、呼吸科和内分泌科专家。经详细讨论后，达成以下共识：

1. 心血管内科意见

患者存在典型的心绞痛症状，结合心电图和超声心动图结果，考虑冠心病可能性较大。建议进一步行冠状动脉CTA检查以明确冠状动脉狭窄程度。同时，给予抗血小板治疗（如阿司匹林）、调脂稳定斑块（如他汀类药物）以及改善心肌供血的药物（如硝酸酯类）。

2. 呼吸科意见

患者无明显肺部基础疾病，但需排除肺栓塞可能。建议完善D-二聚体检测及胸部CT检查。若排除肺栓塞，则无需特殊处理，定期随访即可。

3. 内分泌科意见

患者血糖、血脂均在正常范围内，但长期吸烟史可能增加心血管风险。建议戒烟，并进行生活方式干预，包括合理饮食和适量运动。

最终诊断与治疗方案

1. 诊断

- 冠状动脉粥样硬化性心脏病（待确诊）。

- 心功能不全（NYHA分级II级）。

2. 治疗方案

（1）药物治疗：

- 阿司匹林肠溶片 100 mg qd；

- 辛伐他汀片 20 mg qn；

- 硝酸异山梨酯片 10 mg tid；

- 倍他乐克缓释片 25 mg bid（视病情调整剂量）。

（2）非药物干预：

- 戒烟；

- 控制体重，避免过度劳累；

- 定期监测血压、血糖及血脂水平。

（3）后续检查计划：

- 冠状动脉CTA检查；

- 动态心电图监测；

- 血脂谱复查。

会诊记录人

主治医师：张伟

记录时间

2023年10月15日

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以上为本次会诊记录，希望对患者后续治疗提供指导意义。